Dr José De Franca Cirujano Coloproctólogo

INFECCIÓN POR VPH

(Segunda Parte)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico por la característica apariencia papilomatosa de las lesiones. El examen mediante anoscopia es esencial para detectar las lesiones intraanales. Debido a que la mayoría de los casos son consecuencia de contacto sexual tras un periodo de incubación de uno a 6 meses, debe descartarse la coexistencia de algún otro tipo de ETS. Mediante la aplicación de ácido acético al 5%, las lesiones de HPV toman un color blanco grisáceo por algunos minutos. Algunas Verrugas pueden presentar superficie escamosa lo que suele corresponder a neoplasia intraepitelial.

       Mediante la observación con lente de aumento pueden diferenciarse de otras condiciones fisiológicas o patológicas (Ej. condilomas planos o papilomas hirsutoides). El diagnóstico puede confirmarse por biopsia. Hasta el momento, no existen datos que sustenten el uso rutinario de análisis específicos de ácidos nucleicos de HPV para el diagnóstico o el tratamiento de las Verrugas.

Dentro de las localizaciones, las Verrugas pueden manifestarse en los genitales externos (pene, vulva, escroto, perineo y piel perianal), cervix, vagina, uretra, ano y boca. Las verrugas intra anales aparecen predominantemente en pacientes que han mantenido sexo anal receptivo, a diferencia de las perianales, que pueden producirse sin antecedentes de sexo anal.

       El condiloma gigante (Buschke-Lowenstein) es una entidad infrecuente, asociada con HPV 6 y 11 y se caracteriza por un crecimiento agresivo. Presenta una estructura histológica compleja con áreas de condiloma asociadas con focos de células atípicas y carcinoma escamoso bien diferenciado. El diagnóstico de Buschke-Lowenstein requiere generalmente múltiples biopsias y técnicas de imagen como tomografía computada o resonancia magnética para su evaluación.

TRATAMIENTO

       El objetivo primario del tratamiento es la eliminación de las Verrugas sintomáticas. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento puede inducir períodos libres de lesiones. Es difícil determinar si el tratamiento puede disminuir la transmisión del virus. Los datos existentes indican que las terapias disponibles para las verrugas pueden reducir, pero probablemente no erradican la posibilidad de contagio. No existe evidencia definitiva que demuestre que alguno de los tratamientos disponibles es superior a otros, y tampoco existe un tratamiento ideal para todos los pacientes.  Los factores que pueden influir en la selección del tratamiento incluyen el tamaño, número y morfología de las lesiones, el sitio anatómico afectado, la preferencia del paciente, el costo del tratamiento, la conveniencia, los efectos adversos y la experiencia del profesional. Muchos pacientes requieren más que un tratamiento único. En general, las verrugas localizadas en superficies húmedas y/o en áreas intertriginosas responden mejor al tratamiento local que las que se presentan en superficies secas. Debido a las dificultades existentes, en algunos centros se emplean tratamientos combinados (Ej el uso simultáneo de dos o más modalidades sobre la misma verruga o al mismo tiempo). El listado completo de las opciones evaluadas se describe en la Tabla. En las secciones subsiguientes debe tenerse en cuenta que los niveles de evidencia (I, II, III y IV) y grados de recomendación (A, B, C, y D) se consideran en orden decreciente, por ejemplo A indica mayor grado de recomendación que B.

       En la actualidad, el manejo se puede clasificar en: I) Quirúrgico, II) farmacológico y III) de inmunoterapia; el tratamiento no es uniforme y debe ajustarse de acuerdo con el cuadro clínico y con el número y tamaño de las lesiones, por lo que con frecuencia se aplican tratamientos combinados.

I. Tratamiento Quirúrgico:

       El tratamiento quirúrgico se prefiere en lesiones de mayor tamaño; entre las técnicas más utilizadas se encuentran la escisión quirúrgica, la electrofulguración con electrocauterio y la vaporización con láser de CO2 .

a) La escisión quirúrgica (Ib, A) se prefiere en pacientes con condilomas de gran tamaño o numerosas lesiones. En verrugas de más de diez milímetros de diámetro, la escisión quirúrgica debe considerarse como la primera opción de tratamiento. La técnica se realiza de preferencia con tijeras pequeñas debido a que resulta más útil porque limita y minimiza el daño en la piel sana intervenida y además provee de tejido para diagnóstico histopatológico. La escisión quirúrgica ha mostrado una menor tasa de recurrencia en comparación con otras técnicas como la vaporización con láser de CO2. Los pacientes inmunocomprometidos, principalmente VIH-seropositivos, presentan mayores tasas de recurrencia con esta técnica.

b) La electrofulguración con electrocauterio es una técnica ampliamente utilizada que ha mostrado ser muy efectiva y que se asocia con una menor tasa de recurrencia, sobre todo cuando se combina con la escisión quirúrgica de las lesiones. Se debe tener especial cuidado de no dañar la piel sana alrededor de las lesiones, sobre todo cuando éstas se encuentran dentro del canal anal, ya que existe el riesgo de quedar con una estenosis.

c) La vaporización con láser de dióxido de carbono (CO2) (IIa, B)es efectiva, ya que permite un control más preciso de la profundidad de destrucción de la lesión, pero su principal limitación es el costo elevado del equipo y no ofrece beneficios adicionales. Ya sea con electrofulguración o con cirugía láser de CO2 , los vapores generados deben ser aspirados continuamente debido a que contienen partículas virales viables, por lo que además es necesario utilizar protección ocular y mascarilla.

II. Tratamiento farmacológico

      Dentro de la terapia farmacológica se encuentran las sustancias cáusticas como la podofilina (IV, C),  la podofilotoxina y el ácido tricloroacético. La podofolina es un producto extraído de la mandrágora Podophylium peltalum y posee un efecto citotóxico al inhibir la mitosis celular de la lesión. Por su bajo costo ha seguido siendo útil para erradicar las verrugas anogenitales. En verrugas anorrectales pequeñas, la podofilina se debe usar bajo supervisión médica por el riesgo de provocar quemaduras en tejido sano e infección sobreagregada; si se aplica en el canal anal puede producir cicatrización con estenosis. Una pequeña cantidad debe ser aplicada a cada verruga y dejada secar sobre la lesión. El tratamiento puede ser repetido semanalmente si es necesario. La seguridad del podofilino durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual no se utiliza. La tasa de recurrencia es de aproximadamente 40%.

       En el caso de la podofilotoxina (Ib, A), que es el principal constituyente de la resina de la podofilina, en concentraciones menores al 0.5% es menos agresiva sobre la piel sana y a diferencia de la podofilina, no produce displasias en tratamientos prolongados, que histológicamente son difíciles de diferenciar de un carcinoma. Se debe aplicar dos veces por día durante tres días, seguido por 4-7 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser repetido, si es necesario, hasta cuatro veces. La seguridad de podofilox durante el embarazo no ha sido establecida.  Las recidivas se producen en un 7-38%

 El imiquimod (Ib, A) es un producto tópico inmunomodulador con actividad antiviral, ya que induce la formación de citocinas en el sitio de la lesión, entre ellos el interferón α. Existe también la presentación en supositorios en algunos países para manejo del condiloma del canal anal. Los pacientes deben aplicarse imiquimod 5% crema una vez por día al acostarse, tres veces por semana por hasta 16 semanas. El área de tratamiento debe lavarse luego de 6-10 horas. La seguridad de imiquimod durante el embarazo no ha sido establecida. Son comunes las reacciones inflamatorias las que usualmente son de leves a moderadas, aunque pueden llevar a la suspensión del tratamiento. La recidiva varía del 6 al 19% a 3 meses de seguimiento. Se recomienda en lesiones pequeñas o después de la escisión quirúrgica del condiloma, aplicándolo sobre el área cicatrizada.

       El ácido tricloracético (Ib, A) es un agente cáustico que destruye las verrugas por coagulación química de las proteínas  y debe ser aplicado sólo en las lesiones dejándolo secar, en este tiempo se desarrolla un color blanco. Si se aplicó una cantidad excesiva, el área tratada debe ser cubierta con talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para remover el ácido que no reaccionó. Si el dolor es intenso, el ácido puede ser neutralizado. El tratamiento puede repetirse semanalmente si es necesario. Pese a que estas preparaciones son ampliamente usadas, no han sido completamente estudiadas. Las soluciones de TCA tienen una baja viscosidad comparada con el agua y pueden extenderse si se aplican en forma excesiva pudiendo dañar dañar áreas adyacentes

III. Inmunoterapia

       En la modalidad terapéutica con inmunoterapia, contamos con la vacuna y el interferon. En la actualidad existe la vacuna contra el VPH cuyo principal objetivo está encaminado a la prevención del cáncer cervicouterino y no existen reportes recientes sobre su uso profiláctico en condilomatosis perianal. El interferón (IV, C) puede administrarse, ya sea de forma sistémica o intralesional, mostrando mayor efectividad cuando se inyecta directamente en las lesiones. Las tasas de recurrencia son comparables con otras modalidades de tratamiento. Debido a su elevado costo y a la presentación frecuente de efectos adversos sistémicos, el uso de interferón debe considerarse como una última opción de tratamiento, sobre todo para condilomas recalcitrantes o en aquellas lesiones crónicas que no responden a las demás opciones terapéuticas.

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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Se muestran niveles de evidencia , entre paréntesis