El Día Mundial contra el Cáncer de Colon se conmemora todos los años el 31 de marzo. Se trata de un día de sensibilización, de información y ayuda para todas aquellas personas que padecen el cáncer colorrectal.

El objetivo de este día es informar a la población sobre el riesgo de padecer una de las enfermedades con más muertes al año. La prevención es vital para poder curar al enfermo de esta enfermedad.
Hospitales, organizaciones, centros sanitarios, etc. se suman en el día de hoy para ofrecer información y ayuda a todas aquellas personas que están padecen este tipo de cáncer o que quieren realizarse un chequeo para comprobar su estado de salud.

Cáncer de colon

El cáncer de colon es el más frecuentes y el que más muertes causa. Afecta indistintamente a hombre y a mujeres, teniendo más probabilidades de padecerlo:

• Personas mayores de 50 años: las personas con una edad superior a los 50 años tienen más riesgo de aparición de pólipos en el colon.
• Personas con antecedentes familiares: es muy común que la enfermedad haya podido trasmitirse entre los familiares vía genética, incrementándose de este modo el riesgo de un nuevo tumor.
• Personas con enfermedades inflamatorias intestinales: estas personas tienen una mayor probabilidad de padecer cáncer de colon.

Prevención

En el Día Mundial del Cáncer de Colon se ponen en marcha distintas campañas e iniciativas con el objetivo de que la información pueda llegar a más personas. Es fundamental en este tipo de enfermedad la prevención. El diagnóstico precoz detectado a tiempo puede curar en un 90%.
El Cáncer de Colon es de los pocos tipos de cáncer en poder ser diagnosticado antes de que la persona note algún síntoma mediante los siguientes métodos:

• Biopsia.
• Tacto rectal.
• Colonoscopia.
• Análisis de sangre y de orina.
• Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH).

El Centro Proctológico Europeo considera a la alimentación como un elemento muy importante en este tipo de enfermedades. Una alimentación sana y saludable con gran contenido en alimentos ricos en fibra es fundamental para prevenir el cáncer de colon así como:

• No fumar.
• Frutas y verduras.
• Buena hidratación.
• Controlar la obesidad.
• Evitar el sedentarismo.
• Ingesta de alcohol moderada.

Dr José De Franca. Cirujano Coloproctólogo. 

Centro de Especialidades Quirúrgicas Guacara

Centro Clínico Naguanagua

Fístula perianal

(Primera parte)

    

     La fístula perianal es  una comunicación anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. Son mas frecuentes en hombres. 

     En la actualidad parece fuera de duda que su origen es infeccioso, secundario a la presencia de un absceso que se origina en las glándulas anales. El proceso infeccioso puede utilizar vías de propagación adicionales aprovechando espacios anatómicos preexistentes, en especial el espacio interesfinteriano, que puede funcionar como distribuidor de la infección, tanto en sentido sagital como circular, lo cual da lugar a innumerables variables morfológicas que definen la complejidad de las fístulas perianales.

Causas:

     La mayoría de las fístulas se originan en una infección de las glándulas anales (teoría criptoglandular)

     Algunas fístulas pueden ocurrir posteriores a traumatismos, cirugías anorrectales, cuerpo extraño, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, radioterapia o enfermedad diverticular.

Clasificación de las fístulas perianales:

    

 Las fístulas se clasifican en varios tipos, según la afectación del músculo esfinteriano externo, ya que por anatomía, todas las fístulas comprometen el esfínter interno.

·         Fístulas interesfinterianas: son las más comunes. Atraviesan el esfínter interno somalente y pueden discurrir hacia arriba o hacia abajo

·         Fístulas transesfinterianas: comprometen ambos esfínteres, pasando por la fosa isquional para salir a la piel perianal

·         Fístulas supraesfinterinas: disecan el espacio interesfinteriano hacia arriba y rodean el esfínter externo por encima del músculo puborrectal

·         Fístulas extraesfinterianas: son las más infrecuentes y difíciles de evaluar: se extienden desde la piel perianal atraviesan la fosa isquioanal, el músculo elevador del ano y eventualmente salen al recto.

¿Cuándo se habla de una fístula compleja?

La respuesta debe tener un alto componente de subjetividad que depende de la experiencia del cirujano, de los datos exploratorios y de la posibilidad de disponer de tecnología para las exploraciones complementarias.

Probablemente, el 100% de las fístulas perianales pueden curarse tras el tratamiento quirúrgico si no hubiera que tener en cuenta el problema de la incontinencia anal postoperatoria.

En general, las fístulas perianales son simples, es decir, presentan un orificio externo, un orificio interno evidente y un trayecto entre los dos único, rectilíneo y bajo. La solución quirúrgica es fácil e implica una puesta a plano completa, muchas veces en régimen de cirugía ambulatoria y con bajo riesgo de incontinencia anal.

Cuando la situación descrita varía, debe hablarse de una fístula perianal compleja. Los criterios de complejidad se encuentran dictados por las características anatómicas de la fístula o por la complejidad de la intervención quirúrgica que es preciso utilizar para curarla y preservar la continencia.

Dada la subjetividad del concepto, los autores creen que, en general, deben considerarse como complejas las fístulas que cumplen las características siguientes:

•          Fístulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas y algunas transesfinterianas medias.
•          Fístulas en la cara anterior en la mujer.
•          Fístulas extraesfinterianas.
•          Fístulas con trayectos secundarios y cavidades intermedias.
•          Fístulas recidivadas.
•          Fístulas sin orificio interno.
•          Fístulas con varios orificios internos o bien orificios situados por encima de la línea pectínea.
•          Las fístulas rectovaginales, las posteriores a la radioterapia y las de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente enfermedad de Crohn

 Diagnóstico de la fístula perianal

     La mayoría de los pacientes con fístula perianal tienen el antecedente de drenaje de un absceso perianal. El paciente relatará la expulsión persistente de pus, dolor o sangrado.

     La anamnesis y la exploración física, incluida en ocasiones una anoscopia, son básicas para el estudio de una fístula. El dedo bien entrenado sigue siendo un instrumento excepcionalmente útil para el estudio de la fístula perianal.

     Se evidenciará el orificio externo y se investigan los orificios adicionales y las cicatrices de desbridamientos o las intervenciones previas. Se podrá palpar en ocasiones la induración subcutánea que desde el orificio externo se dirige hacia la profundidad del ano. Esta maniobra es útil no sólo para valorar la dirección del trayecto, sino incluso para identificar trayectos o induraciones adicionales. Posteriormente se efectúa un tacto rectal pata intentar identificar el orificio interno. Éste se identifica como un pequeño saliente o depresión situado habitualmente en la línea dentada en alta correlación con la tradicional regla de Goodsall. La anoscopia o rectoscopia pueden ser útiles para confirmar la ubicación del orificio interno.

     Por tacto rectal se intentará, además, establecer la altura de la fístula, utilizando como referencia inferior el espacio interesfinteriano, y el relieve posterior del músculo puborrectal como referencia superior.

Síntomas

Si el orificio externo de la fístula es permeable, esta solamente da lugar a la salida de unas gotas de pus diariamente, las cuales obligan al paciente a utilizar gasas o compresas para evitar el ensuciamiento de la ropa interior. Por el contrario, cuando el orificio externo de la fístula se epiteliza y se ocluye se produce la sintomatología de un absceso perianal que desaparece cuando se drena espontánea o quirúrgicamente. La alternancia de esta sintomatología es lo que hace que el paciente acuda a la consulta médica.

La existencia de esta enfermedad presupone la existencia de un orificio cutáneo en el periné, cuya distancia al margen anal generalmente se relaciona con la cantidad de masa muscular del canal anal que atraviesa, excepción hecha de las fístulas subcutáneas. Generalmente es posible palpar el trayecto de la fístula desde el orificio externo hacia el canal anal y en muchos casos determinar la presencia del orificio interno y con todo ello establecer la presencia de una fístula e incluso clasificarla

La cirugía de la fístula implica la actuación sobre la musculatura esfinteriana del canal anal. Por ello, es posible causar trastornos en la continencia. Por todo ello es necesario, determinar el estado de la continencia anal del paciente antes de la intervención quirúrgica. Con ello se pretende decidir el tipo de intervención y advertirle al paciente de una modificación de la misma

 Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

Centro de Especialidades Quirúrgicas Guacara

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Incontinencia Fecal

La incontinencia fecal se define como el paso incontrolado, continuo o recurrente de heces por lo menos durante un mes. La deposición gotea fuera del ano en momentos no deseado o en un momento no planeado para ir al baño

La continencia de las deposiciones está controlada por 3 cosas: la presión del esfínter, la capacidad de recolección fecal y la sensación rectal. Si alguno de estos mecanismos no está en buen estado, entonces ocurre la incontinencia fecal.  

La incontinencia es una condición muy traumática para las personas que la padecen y además produce incapacidad.

Tiene mayor prevalencia en personas de edad avanzada y es más frecuente en  las mujeres, aunque no forma parte del envejecimiento normal.

Causas de incontinencia fecal:

·          Traumatismos: posterior a cirugías, partos, accidentes o empalamientos

·         Enfermedades colorrectales: hemorroides, prolapso rectal, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, rectocele, proctitis actínica

·         Edad avanzada

·         Enfermedades neurológicas: tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, demencia

·         Enfermedades de los nervios periféricos: diabetes, esclerosis múltiple, lesiones del nervio pudendo

·         Otras: enfermedades diarreicas, abuso de laxantes, impactación fecal

El trauma obstétrico constituye la principal causa en nuestro medio. Los desgarros perineales posterior a partos pueden ocasionar la ruptura del esfínter anal con síntomas de incontinencia que pueden presentarse mas tarde en la vida.

La segunda causa más frecuente es posterior a cirugías anorrectales: fístulas perianales, esfinterotomías  y enfermedad hemorroidal

Síntomas de la incontinencia:

Los síntomas de la incontinencia fecal pueden ir de menores a más graves, e incluyen:

·         Manchar o ensuciar la ropa interior

·         No poder llegar al baño a tiempo (puede o no sentir la urgencia)

·         Pérdida involuntaria de gases, heces líquidas y/o sólidas

·         Se pueden acompañar de diarrea, flatulencia (gases), distensión y dolor abdominal.

Diagnóstico:

Si presenta algunos de los síntomas anteriores, deberá plantear esta duda a su médico, quien le ayudará a saber si usted padece de incontinencia y su repercusión. En la evaluación, la historia clínica es importante, especialmente en el aspecto de los antecedentes. El médico podrá encontrar datos importantes que podrán orientar a algún probable origen de ella. Por ejemplo: cuántos hijos ha tenido por parto normal. Situaciones como múltiples embarazos, bebes con alto peso, uso de fórceps o realización de episiotomía (corte en la vagina al momento del parto) podrían contribuir a lesiones de los músculos y nervios al momento del parto. 

El examen proctológico es de gran importancia porque permite evidenciar lesiones esfinterianas o enfermedades anorrectales (hemorroides, fístulas).

 Algunos estudios especiales podrán ser solicitados por su especialista para la evaluación de la incontinencial, como por ejemplo ultrasonido endorrectal, manometría, defecografía.

Clasificación de la incontinencia fecal:

·     Incontinencia fecal menor:

oSoiling (ensuciar la ropa interior): mala higiene, hemorroides trombosadas, otras enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y depresión.

oIncontinencia de gas: común, poca trascendencia médica. Evitar comidas flatulentas y bebidas carbónicas.

oUrgencia defecatoria: incontinencia de líquidos. Sienten las heces (líquidas) en el recto, pero son incapaces de mantener la continencia hasta llegar al baño. Las causas más frecuentes son proctocolitis inflamatoria, colon irritable y diarrea severa.

oIncontinencia verdadera a heces líquidas: frecuente relación en el anciano con la impactación fecal por fecalomas, disfunción del  suelo pélvico y del esfínter anal.

·      Incontinencia fecal mayor:

o Lesión del suelo pélvico (postquirúrgica, obstétrica, traumatológica) y anomalías congénitas anorrectales.

o Fármacos: laxantes y antibióticos.

o Prolapso rectal completo.

o Cáncer de recto.

oAlteraciones neurológicas: centrales (ictus, demencia), espinales (esclerosis múltiple, mielopatías, tumores) y periféricas (neuropatías).

o Enfermedades miopáticas: distrofias y polimiositis.

o Enfermedades sistémicas: esclerodermia y amiloidosis.

Tratamiento de la incontinencia fecal:

El tratamiento debe dirigirse a la causa. Cuando su origen es un traumatismo, la mejor opción es la reparación quirúrgica.

 El tratamiento médico debe indicarse a los pacientes sin antecedentes de traumas. En todos los casos hay que establecer unas rutinas para reeducar el intestino.

Las siguientes recomendaciones pueden ayudar:

• ·         Establecer un tiempo adecuado para la evacuación. Al establecer una rutina, los pacientes pueden lograr un mayor control de sus deposiciones
• ·         Proporcionar una dieta balanceada, con suficiente fibra y abundante líquidos. Los alimentos que pueden necesitar evitar son: la cafeína, el alcohol, algunos jugos de frutas, ciruelas pasas, frijoles, alimentos picantes, productos lácteos, carnes curadas o ahumadas y edulcorantes artificiales
• ·         Realizar masajes abdominales en el sentido de la dirección del colon cuando vaya a evacuar
• ·         Se pueden usar medicamentos como ablandadores de heces, formadores de heces o agentes que produzcan estreñimiento, según la necesidad de cada paciente. No uses medicamentos que no necesiten receta médica sin antes consultar con tu médico
• ·         Realizar ejercicios perineales (ejercicios de Kegel): se contrae y se relaja el esfínter durante 10 segundos por 10 minutos, dos veces al día

El tratamiento quirúrgico de la incontinencia requiere el conocimiento exacto de la anatomía y fisiología anorrectal y sólo aquellos pacientes que tengan lesiones susceptibles de ser corregidas, deberán ir a cirugía en manos de especialistas en coloproctología.

 El esfínter intestinal artificial consiste en implantar quirúrgicamente un aparato (prótesis) alrededor del ano. Este aparato está diseñado para imitar el músculo anal normal. La colostomía se realiza sólo cuando las otras opciones han fracasado. 

La incontinencia fecal es un problema que aqueja a muchas personas en sus distintos grados de severidad. Sabemos que produce temor y vergüenza reconocer que nos está afectando pero solamente con el diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno podemos lograr modificar esta condición permitiéndonos reinsertar al paciente a la sociedad mejorando su calidad de vida.

Recuerde que siempre se debe evaluarse con un coloproctólogo para descartar otras enfermedades más severas.

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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@drdefranca

¿Qué hacer si tengo VPH? (virus de papiloma humano, condilomas)

El VPH, en la región perineal se comporta como un agente de transmisión sexual que produce lesiones verrugosas en la región ano-vulvar y lesiones planas, asintomáticas, no evidenciables a simple vista en el canal anal y cuello uterino; la manifestación clínica puede ser inexistente o presentarse tardíamente de manera que no podemos establecer en qué momento se adquirió la infección. La infección por VPH se comporta como el principal precursor del cáncer de cuello uterino y de canal anal.

No existe tratamiento para el virus en sí. Sin embargo, la mayoría de las infecciones con el VPH desaparecen con la ayuda del sistema inmunológico del cuerpo.

Aunque el VPH en sí no puede ser tratado, los cambios celulares causados por una infección con VPH pueden ser tratados. Por ejemplo, las verrugas genitales pueden ser tratadas. Los cambios celulares precancerosos causados por el VPH se pueden encontrar mediante pruebas de Papanicolaou y ser tratados. Además se pueden tratar los cánceres de cuello uterino, los anales y los genitales.

¿Qué hacer entonces con el diagnóstico de VPH?

Lamentablemente es una enfermedad que no se puede curar pero si controlar, por lo tanto depende de ti y de nosotros llevarlo a cabo.

El paciente deberá hacer lo siguiente:

1. Acudir con el médico especialista y seguir las instrucciones.
2. Buscar ayuda en tu entorno familiar o ayuda profesional (por ejemplo un psiquiatra). No te quedes sólo y busca alguien en quien puedas confiar.
3. Los pacientes diabéticos y con HIV+ son más susceptibles de recaídas por lo que deben cuidarse más: llevar una dieta sana, no desvelarse, alimentación adecuada, no tabaco ni alcohol, tener una pareja fija, dormir el tiempo necesario, llevar sus controles, etc.
4. No tengas pena ni miedo de acudir al médico, ni dejes el manejo de tu enfermedad  a  orientaciones no profesionales.
5.  

El especialista deberá realizar lo siguiente:

1. Historia clínica y exploración ano perineal (revisión por fuera).
2. Realizar anoscopia y/o rectosigmoidoscopia (revisión interna del ano y recto).
3. Tomar una muestra para realizar una biopsia (estudio de la piel para descartar datos de malignidad y verificar la infección por VPH).
4. Llevar acabo estudio de biología molecular para determinar el tipo de VPH que se tiene y  ver si existen más de uno,  ya que no es raro encontrarlos asociados.
5. Solicitar otros estudios: VIH (SIDA), VDRL, Glicemia.
6. Orientar sobre las opciones del tratamiento.

Como se trata de un virus de transmisión sexual,  uno de los cuidados  y forma de prevención es el uso del preservativo, sin embargo esto no te protege al 100%. Lo mejor es tener sólo una pareja sexual y  acudir con el especialista continuamente.

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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INFECCIÓN POR VPH

(Segunda Parte)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico por la característica apariencia papilomatosa de las lesiones. El examen mediante anoscopia es esencial para detectar las lesiones intraanales. Debido a que la mayoría de los casos son consecuencia de contacto sexual tras un periodo de incubación de uno a 6 meses, debe descartarse la coexistencia de algún otro tipo de ETS. Mediante la aplicación de ácido acético al 5%, las lesiones de HPV toman un color blanco grisáceo por algunos minutos. Algunas Verrugas pueden presentar superficie escamosa lo que suele corresponder a neoplasia intraepitelial.

       Mediante la observación con lente de aumento pueden diferenciarse de otras condiciones fisiológicas o patológicas (Ej. condilomas planos o papilomas hirsutoides). El diagnóstico puede confirmarse por biopsia. Hasta el momento, no existen datos que sustenten el uso rutinario de análisis específicos de ácidos nucleicos de HPV para el diagnóstico o el tratamiento de las Verrugas.

Dentro de las localizaciones, las Verrugas pueden manifestarse en los genitales externos (pene, vulva, escroto, perineo y piel perianal), cervix, vagina, uretra, ano y boca. Las verrugas intra anales aparecen predominantemente en pacientes que han mantenido sexo anal receptivo, a diferencia de las perianales, que pueden producirse sin antecedentes de sexo anal.

       El condiloma gigante (Buschke-Lowenstein) es una entidad infrecuente, asociada con HPV 6 y 11 y se caracteriza por un crecimiento agresivo. Presenta una estructura histológica compleja con áreas de condiloma asociadas con focos de células atípicas y carcinoma escamoso bien diferenciado. El diagnóstico de Buschke-Lowenstein requiere generalmente múltiples biopsias y técnicas de imagen como tomografía computada o resonancia magnética para su evaluación.

TRATAMIENTO

       El objetivo primario del tratamiento es la eliminación de las Verrugas sintomáticas. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento puede inducir períodos libres de lesiones. Es difícil determinar si el tratamiento puede disminuir la transmisión del virus. Los datos existentes indican que las terapias disponibles para las verrugas pueden reducir, pero probablemente no erradican la posibilidad de contagio. No existe evidencia definitiva que demuestre que alguno de los tratamientos disponibles es superior a otros, y tampoco existe un tratamiento ideal para todos los pacientes.  Los factores que pueden influir en la selección del tratamiento incluyen el tamaño, número y morfología de las lesiones, el sitio anatómico afectado, la preferencia del paciente, el costo del tratamiento, la conveniencia, los efectos adversos y la experiencia del profesional. Muchos pacientes requieren más que un tratamiento único. En general, las verrugas localizadas en superficies húmedas y/o en áreas intertriginosas responden mejor al tratamiento local que las que se presentan en superficies secas. Debido a las dificultades existentes, en algunos centros se emplean tratamientos combinados (Ej el uso simultáneo de dos o más modalidades sobre la misma verruga o al mismo tiempo). El listado completo de las opciones evaluadas se describe en la Tabla. En las secciones subsiguientes debe tenerse en cuenta que los niveles de evidencia (I, II, III y IV) y grados de recomendación (A, B, C, y D) se consideran en orden decreciente, por ejemplo A indica mayor grado de recomendación que B.

       En la actualidad, el manejo se puede clasificar en: I) Quirúrgico, II) farmacológico y III) de inmunoterapia; el tratamiento no es uniforme y debe ajustarse de acuerdo con el cuadro clínico y con el número y tamaño de las lesiones, por lo que con frecuencia se aplican tratamientos combinados.

I. Tratamiento Quirúrgico:

       El tratamiento quirúrgico se prefiere en lesiones de mayor tamaño; entre las técnicas más utilizadas se encuentran la escisión quirúrgica, la electrofulguración con electrocauterio y la vaporización con láser de CO2 .

a) La escisión quirúrgica (Ib, A) se prefiere en pacientes con condilomas de gran tamaño o numerosas lesiones. En verrugas de más de diez milímetros de diámetro, la escisión quirúrgica debe considerarse como la primera opción de tratamiento. La técnica se realiza de preferencia con tijeras pequeñas debido a que resulta más útil porque limita y minimiza el daño en la piel sana intervenida y además provee de tejido para diagnóstico histopatológico. La escisión quirúrgica ha mostrado una menor tasa de recurrencia en comparación con otras técnicas como la vaporización con láser de CO2. Los pacientes inmunocomprometidos, principalmente VIH-seropositivos, presentan mayores tasas de recurrencia con esta técnica.

b) La electrofulguración con electrocauterio es una técnica ampliamente utilizada que ha mostrado ser muy efectiva y que se asocia con una menor tasa de recurrencia, sobre todo cuando se combina con la escisión quirúrgica de las lesiones. Se debe tener especial cuidado de no dañar la piel sana alrededor de las lesiones, sobre todo cuando éstas se encuentran dentro del canal anal, ya que existe el riesgo de quedar con una estenosis.

c) La vaporización con láser de dióxido de carbono (CO2) (IIa, B)es efectiva, ya que permite un control más preciso de la profundidad de destrucción de la lesión, pero su principal limitación es el costo elevado del equipo y no ofrece beneficios adicionales. Ya sea con electrofulguración o con cirugía láser de CO2 , los vapores generados deben ser aspirados continuamente debido a que contienen partículas virales viables, por lo que además es necesario utilizar protección ocular y mascarilla.

II. Tratamiento farmacológico

      Dentro de la terapia farmacológica se encuentran las sustancias cáusticas como la podofilina (IV, C),  la podofilotoxina y el ácido tricloroacético. La podofolina es un producto extraído de la mandrágora Podophylium peltalum y posee un efecto citotóxico al inhibir la mitosis celular de la lesión. Por su bajo costo ha seguido siendo útil para erradicar las verrugas anogenitales. En verrugas anorrectales pequeñas, la podofilina se debe usar bajo supervisión médica por el riesgo de provocar quemaduras en tejido sano e infección sobreagregada; si se aplica en el canal anal puede producir cicatrización con estenosis. Una pequeña cantidad debe ser aplicada a cada verruga y dejada secar sobre la lesión. El tratamiento puede ser repetido semanalmente si es necesario. La seguridad del podofilino durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual no se utiliza. La tasa de recurrencia es de aproximadamente 40%.

       En el caso de la podofilotoxina (Ib, A), que es el principal constituyente de la resina de la podofilina, en concentraciones menores al 0.5% es menos agresiva sobre la piel sana y a diferencia de la podofilina, no produce displasias en tratamientos prolongados, que histológicamente son difíciles de diferenciar de un carcinoma. Se debe aplicar dos veces por día durante tres días, seguido por 4-7 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser repetido, si es necesario, hasta cuatro veces. La seguridad de podofilox durante el embarazo no ha sido establecida.  Las recidivas se producen en un 7-38%

 El imiquimod (Ib, A) es un producto tópico inmunomodulador con actividad antiviral, ya que induce la formación de citocinas en el sitio de la lesión, entre ellos el interferón α. Existe también la presentación en supositorios en algunos países para manejo del condiloma del canal anal. Los pacientes deben aplicarse imiquimod 5% crema una vez por día al acostarse, tres veces por semana por hasta 16 semanas. El área de tratamiento debe lavarse luego de 6-10 horas. La seguridad de imiquimod durante el embarazo no ha sido establecida. Son comunes las reacciones inflamatorias las que usualmente son de leves a moderadas, aunque pueden llevar a la suspensión del tratamiento. La recidiva varía del 6 al 19% a 3 meses de seguimiento. Se recomienda en lesiones pequeñas o después de la escisión quirúrgica del condiloma, aplicándolo sobre el área cicatrizada.

       El ácido tricloracético (Ib, A) es un agente cáustico que destruye las verrugas por coagulación química de las proteínas  y debe ser aplicado sólo en las lesiones dejándolo secar, en este tiempo se desarrolla un color blanco. Si se aplicó una cantidad excesiva, el área tratada debe ser cubierta con talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para remover el ácido que no reaccionó. Si el dolor es intenso, el ácido puede ser neutralizado. El tratamiento puede repetirse semanalmente si es necesario. Pese a que estas preparaciones son ampliamente usadas, no han sido completamente estudiadas. Las soluciones de TCA tienen una baja viscosidad comparada con el agua y pueden extenderse si se aplican en forma excesiva pudiendo dañar dañar áreas adyacentes

III. Inmunoterapia

       En la modalidad terapéutica con inmunoterapia, contamos con la vacuna y el interferon. En la actualidad existe la vacuna contra el VPH cuyo principal objetivo está encaminado a la prevención del cáncer cervicouterino y no existen reportes recientes sobre su uso profiláctico en condilomatosis perianal. El interferón (IV, C) puede administrarse, ya sea de forma sistémica o intralesional, mostrando mayor efectividad cuando se inyecta directamente en las lesiones. Las tasas de recurrencia son comparables con otras modalidades de tratamiento. Debido a su elevado costo y a la presentación frecuente de efectos adversos sistémicos, el uso de interferón debe considerarse como una última opción de tratamiento, sobre todo para condilomas recalcitrantes o en aquellas lesiones crónicas que no responden a las demás opciones terapéuticas.

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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Se muestran niveles de evidencia , entre paréntesis

CONDILOMA PERIANAL: Infección por VPH 

(I parte)

El condiloma es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más  frecuentes en la consulta coloproctológica y consisten en lesiones verrucosas múltiples, de diferentes tamaños, que asientan en las regiones urogenial y anorrectal.  El periodo de incubación promedio varía de uno a 6 meses El agente causal es el virus del papiloma humano (VPH), existiendo más de 100 subtipos, algunos de ellos con potencial oncogénico (subtipos 16, 18, 31, 33, 35) lo cual explica el proceso de malignización del condiloma a cáncer de células escamosas. Las lesiones pueden aparecer en piel y mucosas, y esto explica la aparición de verrugas en la boca, región perineal, tracto urogeniatal, margen anal, ano y recto. Se ha señalado una fuerte relación entre la condilomatosis perianal y la práctica del sexo anal. El contacto sexual anal puede introducir el virus y el traumatismo local concurrente debilitar las defensas locales. En los casos en que no hubo contacto sexual se relaciona con el uso del sauna,  sudoración profusa, una higiene inadecuada y tratamientos inmunosupresores. Actualmente el tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico o inmunoterápico, siendo mucho más efectiva la combinación de varios métodos. Después del tratamiento debe existir un seguimiento frecuente, ya que la tasa de recurrencia es muy alta, sobre todo durante los primeros tres meses.

ETIOLOGÍA

El agente causal del condiloma acuminado es el virus del papiloma humano presente en las enfermedades de transmisión sexual, siendo oncogénico en los subtipos 16, 18, 31, 33 y 35, con riesgos malignización. El periodo de incubación para este virus varía de uno a seis meses, pudiendo ser más prolongado. Algunos autores consideran el cáncer anal y el cáncer de cuello uterino como una enfermedad de transmisión sexual, causada por el virus del papiloma humano.

PREVALENCIA

El condiloma acuminado perianal se presenta en hombres y mujeres heterosexuales, aunque con mayor frecuencia en pacientes  homosexuales del sexo masculino existiendo grupos de población de mayor riesgo como lo son los pacientes con inmunosupresión asociada al virus de inmunodeficiencia humana. La penetración anal puede ser el mecanismo más común de transmisión. En Estados Unidos el condiloma acuminado es la enfermedad viral sexualmente transmitida más común con un millón de nuevos casos reportados por año.

La edad promedio es de 18 a 28 años. La transformación del condiloma a cáncer anal es más frecuente en los pacientes seropositivos en un 61%

PATOLOGÍA

El condiloma acuminado varía en tamaño, desde una cabeza de alfiler hasta grandes masas similares a una coliflor. La superficie se presenta con proyecciones rosadas o blancas. Las verrugas individuales pueden ser sésiles o pediculadas pero casi siempre múltiples. En ocasiones puede extenderse circunferencialmente produciendo acúmulos que cubren la región perianal y se denominan Tumor de Buschke Lowenstein. Debido a la humedad y calor en la región anal, las verrugas pueden producir un exudado irritante de olor desagradable; las verrugas son frágiles y pueden sangrar. Se ha observado que estas características se acentúan en el paciente con VIH ya que presentan lesiones friables, muy vascularizadas y de crecimiento rápido.

A nivel microscópico, pueden presentarse grados de displasia que progresan a carcinoma de células escamosas. El estudio histopatológico de la biopsia determina el grado de displasia: células poligonales con núcleos grandes hipercromáticos, pérdida de la relación núcleo-citoplasma, mitosis en mayor número y citoplasma eosinófilo, sustituyen al epitelio de origen en más del 50% del espesor sin ruptura de membrana basal. En base a la clasificación de Bethesda, las lesiones de alto riesgo se relacionan con el VPH subtipos oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58. La infección persistente por VPH de alto riesgo y que no desaparece durante años, aumenta el riesgo de desarrollar malignidad. Las lesiones de bajo riesgo para desarrollar  cáncer son producidas por subtipos de VPH como son: 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57.

CUADRO CLÍNICO 

Los pacientes con condiloma acuminado pueden tener escasos síntomas. La mayoría nota la presencia de las lesiones verrucosas.  Dos tercios de los pacientes experimentan prurito anal, la mitad sangrado durante la defecación, en algunos casos se quejan de humedad del ano y muy pocos refieren dolor. La intensidad de la sintomatología también depende del tamaño de las lesiones y de la afección al canal anal.

 Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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