INFECCIÓN POR VPH

(Segunda Parte)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico por la característica apariencia papilomatosa de las lesiones. El examen mediante anoscopia es esencial para detectar las lesiones intraanales. Debido a que la mayoría de los casos son consecuencia de contacto sexual tras un periodo de incubación de uno a 6 meses, debe descartarse la coexistencia de algún otro tipo de ETS. Mediante la aplicación de ácido acético al 5%, las lesiones de HPV toman un color blanco grisáceo por algunos minutos. Algunas Verrugas pueden presentar superficie escamosa lo que suele corresponder a neoplasia intraepitelial.

       Mediante la observación con lente de aumento pueden diferenciarse de otras condiciones fisiológicas o patológicas (Ej. condilomas planos o papilomas hirsutoides). El diagnóstico puede confirmarse por biopsia. Hasta el momento, no existen datos que sustenten el uso rutinario de análisis específicos de ácidos nucleicos de HPV para el diagnóstico o el tratamiento de las Verrugas.

Dentro de las localizaciones, las Verrugas pueden manifestarse en los genitales externos (pene, vulva, escroto, perineo y piel perianal), cervix, vagina, uretra, ano y boca. Las verrugas intra anales aparecen predominantemente en pacientes que han mantenido sexo anal receptivo, a diferencia de las perianales, que pueden producirse sin antecedentes de sexo anal.

       El condiloma gigante (Buschke-Lowenstein) es una entidad infrecuente, asociada con HPV 6 y 11 y se caracteriza por un crecimiento agresivo. Presenta una estructura histológica compleja con áreas de condiloma asociadas con focos de células atípicas y carcinoma escamoso bien diferenciado. El diagnóstico de Buschke-Lowenstein requiere generalmente múltiples biopsias y técnicas de imagen como tomografía computada o resonancia magnética para su evaluación.

TRATAMIENTO

       El objetivo primario del tratamiento es la eliminación de las Verrugas sintomáticas. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento puede inducir períodos libres de lesiones. Es difícil determinar si el tratamiento puede disminuir la transmisión del virus. Los datos existentes indican que las terapias disponibles para las verrugas pueden reducir, pero probablemente no erradican la posibilidad de contagio. No existe evidencia definitiva que demuestre que alguno de los tratamientos disponibles es superior a otros, y tampoco existe un tratamiento ideal para todos los pacientes.  Los factores que pueden influir en la selección del tratamiento incluyen el tamaño, número y morfología de las lesiones, el sitio anatómico afectado, la preferencia del paciente, el costo del tratamiento, la conveniencia, los efectos adversos y la experiencia del profesional. Muchos pacientes requieren más que un tratamiento único. En general, las verrugas localizadas en superficies húmedas y/o en áreas intertriginosas responden mejor al tratamiento local que las que se presentan en superficies secas. Debido a las dificultades existentes, en algunos centros se emplean tratamientos combinados (Ej el uso simultáneo de dos o más modalidades sobre la misma verruga o al mismo tiempo). El listado completo de las opciones evaluadas se describe en la Tabla. En las secciones subsiguientes debe tenerse en cuenta que los niveles de evidencia (I, II, III y IV) y grados de recomendación (A, B, C, y D) se consideran en orden decreciente, por ejemplo A indica mayor grado de recomendación que B.

       En la actualidad, el manejo se puede clasificar en: I) Quirúrgico, II) farmacológico y III) de inmunoterapia; el tratamiento no es uniforme y debe ajustarse de acuerdo con el cuadro clínico y con el número y tamaño de las lesiones, por lo que con frecuencia se aplican tratamientos combinados.

I. Tratamiento Quirúrgico:

       El tratamiento quirúrgico se prefiere en lesiones de mayor tamaño; entre las técnicas más utilizadas se encuentran la escisión quirúrgica, la electrofulguración con electrocauterio y la vaporización con láser de CO2 .

a) La escisión quirúrgica (Ib, A) se prefiere en pacientes con condilomas de gran tamaño o numerosas lesiones. En verrugas de más de diez milímetros de diámetro, la escisión quirúrgica debe considerarse como la primera opción de tratamiento. La técnica se realiza de preferencia con tijeras pequeñas debido a que resulta más útil porque limita y minimiza el daño en la piel sana intervenida y además provee de tejido para diagnóstico histopatológico. La escisión quirúrgica ha mostrado una menor tasa de recurrencia en comparación con otras técnicas como la vaporización con láser de CO2. Los pacientes inmunocomprometidos, principalmente VIH-seropositivos, presentan mayores tasas de recurrencia con esta técnica.

b) La electrofulguración con electrocauterio es una técnica ampliamente utilizada que ha mostrado ser muy efectiva y que se asocia con una menor tasa de recurrencia, sobre todo cuando se combina con la escisión quirúrgica de las lesiones. Se debe tener especial cuidado de no dañar la piel sana alrededor de las lesiones, sobre todo cuando éstas se encuentran dentro del canal anal, ya que existe el riesgo de quedar con una estenosis.

c) La vaporización con láser de dióxido de carbono (CO2) (IIa, B)es efectiva, ya que permite un control más preciso de la profundidad de destrucción de la lesión, pero su principal limitación es el costo elevado del equipo y no ofrece beneficios adicionales. Ya sea con electrofulguración o con cirugía láser de CO2 , los vapores generados deben ser aspirados continuamente debido a que contienen partículas virales viables, por lo que además es necesario utilizar protección ocular y mascarilla.

II. Tratamiento farmacológico

      Dentro de la terapia farmacológica se encuentran las sustancias cáusticas como la podofilina (IV, C),  la podofilotoxina y el ácido tricloroacético. La podofolina es un producto extraído de la mandrágora Podophylium peltalum y posee un efecto citotóxico al inhibir la mitosis celular de la lesión. Por su bajo costo ha seguido siendo útil para erradicar las verrugas anogenitales. En verrugas anorrectales pequeñas, la podofilina se debe usar bajo supervisión médica por el riesgo de provocar quemaduras en tejido sano e infección sobreagregada; si se aplica en el canal anal puede producir cicatrización con estenosis. Una pequeña cantidad debe ser aplicada a cada verruga y dejada secar sobre la lesión. El tratamiento puede ser repetido semanalmente si es necesario. La seguridad del podofilino durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual no se utiliza. La tasa de recurrencia es de aproximadamente 40%.

       En el caso de la podofilotoxina (Ib, A), que es el principal constituyente de la resina de la podofilina, en concentraciones menores al 0.5% es menos agresiva sobre la piel sana y a diferencia de la podofilina, no produce displasias en tratamientos prolongados, que histológicamente son difíciles de diferenciar de un carcinoma. Se debe aplicar dos veces por día durante tres días, seguido por 4-7 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser repetido, si es necesario, hasta cuatro veces. La seguridad de podofilox durante el embarazo no ha sido establecida.  Las recidivas se producen en un 7-38%

 El imiquimod (Ib, A) es un producto tópico inmunomodulador con actividad antiviral, ya que induce la formación de citocinas en el sitio de la lesión, entre ellos el interferón α. Existe también la presentación en supositorios en algunos países para manejo del condiloma del canal anal. Los pacientes deben aplicarse imiquimod 5% crema una vez por día al acostarse, tres veces por semana por hasta 16 semanas. El área de tratamiento debe lavarse luego de 6-10 horas. La seguridad de imiquimod durante el embarazo no ha sido establecida. Son comunes las reacciones inflamatorias las que usualmente son de leves a moderadas, aunque pueden llevar a la suspensión del tratamiento. La recidiva varía del 6 al 19% a 3 meses de seguimiento. Se recomienda en lesiones pequeñas o después de la escisión quirúrgica del condiloma, aplicándolo sobre el área cicatrizada.

       El ácido tricloracético (Ib, A) es un agente cáustico que destruye las verrugas por coagulación química de las proteínas  y debe ser aplicado sólo en las lesiones dejándolo secar, en este tiempo se desarrolla un color blanco. Si se aplicó una cantidad excesiva, el área tratada debe ser cubierta con talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para remover el ácido que no reaccionó. Si el dolor es intenso, el ácido puede ser neutralizado. El tratamiento puede repetirse semanalmente si es necesario. Pese a que estas preparaciones son ampliamente usadas, no han sido completamente estudiadas. Las soluciones de TCA tienen una baja viscosidad comparada con el agua y pueden extenderse si se aplican en forma excesiva pudiendo dañar dañar áreas adyacentes

III. Inmunoterapia

       En la modalidad terapéutica con inmunoterapia, contamos con la vacuna y el interferon. En la actualidad existe la vacuna contra el VPH cuyo principal objetivo está encaminado a la prevención del cáncer cervicouterino y no existen reportes recientes sobre su uso profiláctico en condilomatosis perianal. El interferón (IV, C) puede administrarse, ya sea de forma sistémica o intralesional, mostrando mayor efectividad cuando se inyecta directamente en las lesiones. Las tasas de recurrencia son comparables con otras modalidades de tratamiento. Debido a su elevado costo y a la presentación frecuente de efectos adversos sistémicos, el uso de interferón debe considerarse como una última opción de tratamiento, sobre todo para condilomas recalcitrantes o en aquellas lesiones crónicas que no responden a las demás opciones terapéuticas.

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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Se muestran niveles de evidencia , entre paréntesis

CONDILOMA PERIANAL: Infección por VPH 

(I parte)

El condiloma es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más  frecuentes en la consulta coloproctológica y consisten en lesiones verrucosas múltiples, de diferentes tamaños, que asientan en las regiones urogenial y anorrectal.  El periodo de incubación promedio varía de uno a 6 meses El agente causal es el virus del papiloma humano (VPH), existiendo más de 100 subtipos, algunos de ellos con potencial oncogénico (subtipos 16, 18, 31, 33, 35) lo cual explica el proceso de malignización del condiloma a cáncer de células escamosas. Las lesiones pueden aparecer en piel y mucosas, y esto explica la aparición de verrugas en la boca, región perineal, tracto urogeniatal, margen anal, ano y recto. Se ha señalado una fuerte relación entre la condilomatosis perianal y la práctica del sexo anal. El contacto sexual anal puede introducir el virus y el traumatismo local concurrente debilitar las defensas locales. En los casos en que no hubo contacto sexual se relaciona con el uso del sauna,  sudoración profusa, una higiene inadecuada y tratamientos inmunosupresores. Actualmente el tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico o inmunoterápico, siendo mucho más efectiva la combinación de varios métodos. Después del tratamiento debe existir un seguimiento frecuente, ya que la tasa de recurrencia es muy alta, sobre todo durante los primeros tres meses.

ETIOLOGÍA

El agente causal del condiloma acuminado es el virus del papiloma humano presente en las enfermedades de transmisión sexual, siendo oncogénico en los subtipos 16, 18, 31, 33 y 35, con riesgos malignización. El periodo de incubación para este virus varía de uno a seis meses, pudiendo ser más prolongado. Algunos autores consideran el cáncer anal y el cáncer de cuello uterino como una enfermedad de transmisión sexual, causada por el virus del papiloma humano.

PREVALENCIA

El condiloma acuminado perianal se presenta en hombres y mujeres heterosexuales, aunque con mayor frecuencia en pacientes  homosexuales del sexo masculino existiendo grupos de población de mayor riesgo como lo son los pacientes con inmunosupresión asociada al virus de inmunodeficiencia humana. La penetración anal puede ser el mecanismo más común de transmisión. En Estados Unidos el condiloma acuminado es la enfermedad viral sexualmente transmitida más común con un millón de nuevos casos reportados por año.

La edad promedio es de 18 a 28 años. La transformación del condiloma a cáncer anal es más frecuente en los pacientes seropositivos en un 61%

PATOLOGÍA

El condiloma acuminado varía en tamaño, desde una cabeza de alfiler hasta grandes masas similares a una coliflor. La superficie se presenta con proyecciones rosadas o blancas. Las verrugas individuales pueden ser sésiles o pediculadas pero casi siempre múltiples. En ocasiones puede extenderse circunferencialmente produciendo acúmulos que cubren la región perianal y se denominan Tumor de Buschke Lowenstein. Debido a la humedad y calor en la región anal, las verrugas pueden producir un exudado irritante de olor desagradable; las verrugas son frágiles y pueden sangrar. Se ha observado que estas características se acentúan en el paciente con VIH ya que presentan lesiones friables, muy vascularizadas y de crecimiento rápido.

A nivel microscópico, pueden presentarse grados de displasia que progresan a carcinoma de células escamosas. El estudio histopatológico de la biopsia determina el grado de displasia: células poligonales con núcleos grandes hipercromáticos, pérdida de la relación núcleo-citoplasma, mitosis en mayor número y citoplasma eosinófilo, sustituyen al epitelio de origen en más del 50% del espesor sin ruptura de membrana basal. En base a la clasificación de Bethesda, las lesiones de alto riesgo se relacionan con el VPH subtipos oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58. La infección persistente por VPH de alto riesgo y que no desaparece durante años, aumenta el riesgo de desarrollar malignidad. Las lesiones de bajo riesgo para desarrollar  cáncer son producidas por subtipos de VPH como son: 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57.

CUADRO CLÍNICO 

Los pacientes con condiloma acuminado pueden tener escasos síntomas. La mayoría nota la presencia de las lesiones verrucosas.  Dos tercios de los pacientes experimentan prurito anal, la mitad sangrado durante la defecación, en algunos casos se quejan de humedad del ano y muy pocos refieren dolor. La intensidad de la sintomatología también depende del tamaño de las lesiones y de la afección al canal anal.

 Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo

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URGENCIAS PROCTOLOGICAS III:

Absceso Anorrectal (Perianales):

El absceso anorrectal es la colección de pus entre el canal anal y los espacios del ano y del recto y es originada principalmente por la infección de una glándula anal (teoría criptoglandular), aunque pueden presentarse causas secundarias en menor porcentaje.  Los abscesos  y las fístulas perianales son distintas manifestaciones de un mismo problema. En general, afecta a adultos entre 20 y 60 años y es más frecuente en hombres que en mujeres. La mitad de los pacientes con abscesos perianales desarrollarán fístulas perianales.

Existen diferentes espacios en el ano que pueden llenarse de pus (interesfinteriano, supraeelevador, isquiorrectal, perianal y submucoso). El conocimiento anatómico y detallado de estos espacios permitirá no solo el mejor tratamiento, sino además el diagnóstico y la clasificación los abscesos perianales.

Clasificación etiológica de los abscesos perianales

Criptoglandular (no específico) 90%

Secundarios (10%) ·         Infecciones: linfogranuloma, tuberculosis, gonorrea ·         Enfermedad inflamatoria: colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn ·         Traumas: empalamiento, penetración, cuerpo extraño, fisura anal ·         Malignos: carcinomas, leucemias

Clínica:

Los síntomas más frecuentes son el dolor y la tumoración perianal, que se inicia varios días antes de la consulta. El dolor es tan intenso y puede empeorar con la tos, pujo y defecación. También puede haber fiebre y drenaje de contenido purulento. El tacto rectal suele ser doloroso, en algunas ocasiones puede evidenciarse fluctuación o induración

El diagnóstico es esencialmente clínico. El tacto rectal es tan doloroso que puede requerir anestesia para realizarlo. Los estudios de laboratorio pueden revelar leucocitosis y neutrofilia. En casos seleccionados puede recurrirse a un estudio ecográfico transanal o perineal para evidenciar la colección purulenta.

Las complicaciones suelen ser mayores en pacientes inmunosuprimidos o diabéticos, con extensión de la infección a través de las fascias (por ejemplo gangrena de Fournier) o producir cuadros sépticos.

Tratamiento:

El tratamiento SIEMPRE es quirúrgico, con la realización del drenaje del absceso. La incisión y el desbridamiento del absceso debe realizarse inmediatamente posterior al diagnóstico. La incisión se hará lo más próximo al ano y radiada. El empleo de antibióticos NO es sustituto del tratamiento quirúrgico.

Debe acudir a
consulta
con
un
médico
especialista
en
Coloproctología
 para
tener
un
diagnóstico
certero
y
tratamiento
apropiado

 Dr José De Franca

Coloproctólogo

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URGENCIAS PROCTOLOGICAS II:

Fluxión Hemorroidal

La fluxión hemorroidal se trata de un proceso inflamatorio agudo (tromboflebitis) de los plexos hemorroidales internos y externos, con  prolapso de los primeros a través del conducto anal, comprometiendo toda la circunferencia anal o parte de ella, acompañada de edema importante que contribuye a deformar aun más la región. Representa una urgencia proctológica y corresponde al 10% de la patología hemorroidal quirúrgica aguda.

Clínica:

El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor, de aparición progresiva, con gran tumefacción en la región anal. En ocasiones puede haber sangramiento. Puede acompañarse de fiebre.

El prolapso que puede abarcar toda la circunferencia del ano es irreductible y está asociado con la gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. El examen proctológico evidencia un ano deformado por la presencia de una tumoración edematosa, redondeada, de diferentes tamaños y dolorosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidencias en la superficie de zonas de necrosis de la mucosa con ulceración, sangrado y mal olor.

Evolución:

La fluxión hemorroidal puede evolucionar con complicaciones infecciosas, algunas locales como el absceso y fundamentalmente a las generales, como al embolismo y a la pileflebitis. También se puede presentar necrosis de la mucosa, gangrena y formación de fístulas.

Tratamiento

La fluxión hemorroidal se trata de una urgencia proctológica. Algunos autores defienden el tratamiento médico, sin embargo, la evolución con el tratamiento conservador es larga, de varias semanas, y terminará en un tratamiento definitivo a una enfermedad claramente quirúrgica.

EL procedimiento quirúrgico es el tratamiento a aplicar una vez diagnosticado el paciente. La deformidad anatómica y la posibilidad de lesionar la mucosa, pueden resultar en complicaciones importantes, por lo que la cirugía SOLO debe ser realizada por un especialista. No obstante a estas reflexiones, el coloproctólogo empleará una técnica oportuna, resecando todo el proceso inflamatorio, en un solo tiempo quirúrgico y conservando puentes mucosos para prevenir la estenosis. En algunos casos, en los que haya compromiso del hemiano, puede ser necesario el avance de colgajos cutáneos.

 Dr José De Franca

Coloproctólogo

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URGENCIAS PROCTOLOGICAS I: Trombosis hemorroidal

En las enfermedades del ano, el motivo de consulta es la pérdida de sangre, el dolor y la presencia de una tumoración. El dolor anal tiene diferente significación según la intensidad, el momento de aparición, su relación con la defecación y su irradiación. 

El sangrado produce alarma entre los pacientes y los familiares. La naturaleza del sangrado varía de acuerdo al sitio, la rapidez del sangrado y el tiempo de tránsito intestinal. Las características del sangrado pueden inducir generalmente a tener una idea del sitio de sangrado. 

Otro motivo de consulta es la presencia de una tumoración en la zona, ya sea perianal o que sale por el ano. Y puede estar relacionado o no con el dolor y con el sangrado.

El coloproctólogo, después de evaluar los motivos de consulta, realizará una serie de exámenes con el fin de obtener el diagnóstico correcto. Esto incluye el examen físico y la realización de una anoscopia, considerando la limitación que pueda producir el dolor.

Cuando el paciente consulta por dolor, sangrado o tumoración anal, hay que considerar las siguientes posibilidades: la trombosis hemorroidal externa, la fluxión hemorroidal, la fisura anal aguda y el absceso anorrectal.

Consideraremos cada una de estas enfermedades:

Trombosis Hemorroidal 

La trombosis hemorroidal se refiere a la coagulación repentina de un paquete hemorroidal externo, es decir, ubicado por debajo de la piel y fuera del conducto anal.  Se trata de la complicación MAS frecuente de la enfermedad hemorroidal. . La trombosis se produce en crisis de estreñimiento o diarrea. También puede  asociarse a esfuerzos físicos exagerados, permanecer sentados o parados por muchas horas, crisis de tos o estornudos, algunos deportes (bicicletas, motos, equitación) y existe estrecha relación con la ingesta de algunos alimentos como aliños, condimentos y alcohol

Se describe de inicio repentino; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, no hay relación con el acto mismo de la defecación. El dolor no guarda relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.  La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una masa redondeada azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. También puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal.

Evolución

En la gran mayoría es favorable y autolimitada, desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. La remisión espontánea o con ayuda de medicamentos suele suceder en algunas semanas, quedando como secuela la formación de un plicoma. La otra forma de evolución es la laceración y necrosis de la piel q recubre el trombo, comenzando a sangrar y a exteriorizarse el trombo.

Tratamiento

Cuando el paciente acude a la consulta, el examen proctológico permite el diagnóstico de certeza de la trombosis hemorroidal. Si se trata de una trombosis no complicada, se plantea las dos posibilidades terapéuticas: médica o quirúrgica. Si la evolución no es favorable, persiste el dolor intenso, con sangrado o tiene otra patología anal concomitante, la indicación formal es la cirugía.
a.- Médico: Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. Se  fundamenta en reposo, baños de asiento, analgésicos y ablandadores de heces. El uso tan difundido de ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. 
b.- Quirúrgico: El procedimiento es realizado por el especialista y consiste en una hemorroidectomía externa y no la simple incisión para evacuar el trombo (trombectomía).

Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo.

Centro de Especialidades Quirúrgicas Guacara

¿Por qué comer una manzana diariamente?

La manzana es una de las frutas que podemos disfrutar en casi todas las épocas del año. Un 85% de su composición es agua, por lo que resulta muy refrescante e hidratante. Sus azúcares, están compuestos en mayor parte de fructosa (azúcar de la fruta) y en menor proporción, glucosa y sacarosa, de rápida asimilación en el organismo, son los nutrientes más abundantes después del agua.

En pequeña cantidad posee Vitamina E y Vitamina C. Es rica en fibra, que mejora el tránsito intestinal y entre su contenido mineral sobresale el potasio y el hierro, aunque en pequeña proporción. La vitamina E posee acción antioxidante, interviene en la estabilidad de las células sanguíneas (glóbulos rojos) y en la fertilidad. El potasio, es un mineral necesario para la transmisión y generación del impulso nervioso y para la actividad muscular normal, interviene en el equilibrio de agua dentro y fuera de la célula.

Para que fundamentes el consumo de la misma una vez por día, te damos varias razones para comer una manzana, una fruta muy noble que puede brindar grandes beneficios a la salud del organismo, además de ofrecer un exquisito sabor al paladar.

§  Brinda gran sensación de saciedad, y más aún si la consumimos con cáscara, lo cual puede ser una valiosa ayuda para perder peso.

§  La manzana es rica en pectina, una fibra soluble que permite absorber el colesterol y estabilizar los niveles de glicemia

§  Regula la actividad intestinal: por una parte tiene un efecto laxante por la fibra, el azufre, la fructosa y el sorbitol. Por otra parte su contenido en zinc y ácido gálico ejerce propiedades astringentes.

§  Contribuye a la limpieza de los dientes, ya que al consumirla debemos masticar cada bocado y éstos, permiten eliminar las partículas pequeñas de las piezas dentales. Además del efecto bacteriostático de la quercetina.

§  Es rica en quercetina, un flavonoide que tiene efectos antioxidantes, protege las células del organismo y ayudan a prevenir el cáncer. Estudios hechos en Japón, muestran que la pectina de la manzana, en pacientes con riesgo de cáncer de colon, es un buen preventivo y aún en personas diagnosticadas, o intervenidas, puede evitar las recidivas

§  Tiene efecto colerético (mejora producción de bilis en el hígado). Estudios realizados en la Universidad de Toulouse, Francia, señalan que la manzana es un colerético, que descongestiona el hígado, reduciendo la tendencia a formar cálculos biliares. También es recomendable en casos de hepatitis crónica, hígado graso y cirrosis hepática.

§  Es rica en Boro, mineral que participa en numerosas funciones del organismo, entre ellas, facilita la asimilación del calcio y magnesio, lo que podría ser un factor de prevención de osteoporosis.

§  Es una fruta rica, versátil, fácil de trasladar y que puede incorporarse a preparaciones dulces, saladas, cocidas o crudas.

Incorpora una manzana al día, en formas y platos variados, con la concha, para que disfrutes de una fruta con muchas ventajas! 

Dr José De Franca
Cirujano Coloproctólogo
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FISURA ANAL

¿Qué es la fisura anal?

La fisura anal es un desgarro en el revestimiento epitelial del canal anal, semejante a una  úlcera, que afecta a hombres y mujeres por igual  y  ocasiona grandes molestias por el dolor intenso pese a su pequeño tamaño. Pueden evolucionar en forma aguda o crónica.

¿Cuáles son sus causas?

El estreñimiento y la baja ingesta de fibras son factores claves en la aparición y el mantenimiento de la fisura anal, ya que se asocian a la reiteración del traumatismo sobre el canal anal. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar fisura anal posterior a evacuaciones diarreicas por el efecto irritativo de las heces líquidas.

La fisura anal también se puede evidenciar en estenosis anales posteriores a cirugías del ano, que se acompañan de fibrosis y falta de elasticidad del anodermo. En algunas mujeres pueden aparecer fisuras por el trabajo de parto. Cualquier motivo que pueda predisponer o disponer a la mucosa del ano a un traumatismo (paso de heces muy sólidas, diarreas muy líquidas e irritantes, tratamientos quimioterápicos, otras alteraciones anales previas como hemorroides, sexo anal, etc.) puede influir en la aparición de una fisura anal.

El dolor producido por la ulcera desencadena una contracción refleja de la musculatura anal y una disminución de la irrigación, lo cual impide una correcta cicatrización de la fisura y una perpetuación de esta enfermedad. Por este motivo, los tratamientos aplicados van dirigidos a vencer esta contractura o hipertonía muscular.

¿Cuáles son sus síntomas?

La fisura anal se caracteriza fundamentalmente por el intenso dolor que aparece con la defecación, de duración variable, con espasmo notable del esfínter anal. En algunas ocasiones puede presentarse un sangramiento escaso, posterior a la defecación. Además, en ocasiones, también se asocia con la presencia de prurito o escozor en el ano y sensación de ano húmedo.

La forma crónica de la fisura anal, se caracteriza por el mantenimiento a lo largo del tiempo, del dolor a la evacuación, que puede ser en forma continua, pero que con mayor frecuencia es referido por el paciente que evoluciona en forma de crisis.

La localización típica de estas úlceras es en el margen anal posterior y anterior, de modo que ante una úlcera anal de localización atípica (márgenes laterales del ano) o que curse de forma indolora se ha de descartar que no se deba a otras causas como la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), sífilis, herpes o úlceras tumorales.

¿Cómo se diagnostica?

Después de la evaluación, el coloproctólogo llegará al diagnóstico: el dolor referido por el paciente durante la defecación y la visualización de una lesión ulcerosa en el canal anal.

Se debe establecer diagnósticos diferenciales ante la presencia de dolor y úlceras, como por ejemplo la enfermedad hemorroidal trombosada, el absceso perianal, enfermedad inflamatoria intestinal o tumores del canal anal.  Ante una úlcera anal en una localización anómala o que presente una sintomatología atípica es recomendable la realización de pruebas que descarten otras posibles causas antes mencionadas: colonoscopia, cultivo microbiológico  o biopsia si es preciso.

¿Qué debe hacer el paciente?

Lo primero que debe hacer el paciente es buscar ayuda profesional. El médico le hará recomendaciones para evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra y con abundante líquido. En algunas ocasiones el coloproctólogo prescribirá medicamentos que favorecen la realización de heces blandas. Así mismo, se recomienda  realizar baños de asiento con agua tibia durante 10-15 minutos después de cada deposición y realizar aseo con agua (evitar el uso del papel higiénico).

¿Cuál es el tratamiento?

Es frecuente que los pacientes se apliquen tratamientos tópicos a base de pomadas o cremas que contengan anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.) que puede producir un alivio inmediato pero que favorece la aparición de la forma crónica de la fisura, por lo que no son recomendables.

Existe suficiente evidencia médica para recomendar la colocación tópica de compuestos a base de nitroglicerina, toxina botulínica y bloqueadores del canal de calcio. Sin embargo, algunos de esos medicamentos pueden producir efectos adversos indeseables, como por ejemplo cefalea, que obligan a suspender su uso. Además, el tratamiento médico tiene recurrencias, por lo que hay que aplicarlos en forma consecutiva. Estos tratamientos tienen una efectividad inicial de cerca del 80 por ciento si bien, con el paso del tiempo, ésta efectividad disminuye al 50 por ciento.

Cuando la fístula es crónica o falla el tratamiento médico, se recurre al tratamiento quirúrgico. Mediante éste, se intenta lograr una disminución del tono esfinteriano, a través de una sección controlada de las fibras del músculo esfinteriano, lo que se conoce como esfinterotomía lateral interna. Los resultados de esta intervención son excelentes y la mejoría en la sintomatología prácticamente es inmediata, si bien su carácter irreversible y la posibilidad de incontinencia aconsejan su realización sólo por médicos especialistas.

¿Cuáles son las expectativas del tratamiento?

El único tratamiento con tasas de efectividad cercanas al 98%, es el tratamiento quirúrgico. La recurrencia suele asociarse a la persistencia de los hábitos dietéticos inadecuados o a la presencia de otra causa de fisura que requiere estudios más profundos. Cuando la cirugía es realizada por un especialista, las complicaciones son muy bajas.

¿Se puede prevenir la fisura anal?

Para prevenir las fisuras anales es necesario asegurarse de mantener el área anal limpia y seca, realizar aseo con materiales suaves o con agua, evitar las factores que irriten el canal anal, corregir el problema de estreñimiento y de diarrea.

                

 Dr José De Franca

Cirujano Coloproctólogo