Fístula perianal
(Primera parte)
La fístula
perianal es una comunicación
anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la
región perianal. Son mas frecuentes en hombres.
En la actualidad parece fuera de duda que su origen es infeccioso,
secundario a la presencia de un absceso que se origina en las glándulas anales.
El proceso infeccioso puede utilizar vías de propagación adicionales
aprovechando espacios anatómicos preexistentes, en especial el espacio
interesfinteriano, que puede funcionar como distribuidor de la infección, tanto
en sentido sagital como circular, lo cual da lugar a innumerables variables
morfológicas que definen la complejidad de las fístulas perianales.
Causas:
La mayoría de las fístulas se originan en una infección de las glándulas
anales (teoría criptoglandular)
Algunas fístulas pueden ocurrir posteriores a traumatismos, cirugías
anorrectales, cuerpo extraño, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer,
radioterapia o enfermedad diverticular.
Clasificación
de las fístulas perianales:
Las fístulas se clasifican en varios tipos, según la afectación del
músculo esfinteriano externo, ya que por anatomía, todas las fístulas
comprometen el esfínter interno.
·
Fístulas interesfinterianas: son las más comunes. Atraviesan el esfínter
interno somalente y pueden discurrir hacia arriba o hacia abajo
·
Fístulas transesfinterianas: comprometen ambos esfínteres, pasando por la
fosa isquional para salir a la piel perianal
·
Fístulas supraesfinterinas: disecan el espacio interesfinteriano hacia
arriba y rodean el esfínter externo por encima del músculo puborrectal
·
Fístulas extraesfinterianas: son las más infrecuentes y difíciles de
evaluar: se extienden desde la piel perianal atraviesan la fosa isquioanal, el
músculo elevador del ano y eventualmente salen al recto.
¿Cuándo se
habla de una fístula compleja?
La respuesta debe tener un alto componente de
subjetividad que depende de la experiencia del cirujano, de los datos exploratorios
y de la posibilidad de disponer de tecnología para las exploraciones
complementarias.
Probablemente, el 100% de las fístulas
perianales pueden curarse tras el tratamiento quirúrgico si no hubiera que
tener en cuenta el problema de la incontinencia anal postoperatoria.
En general, las fístulas perianales son simples,
es decir, presentan un orificio externo, un orificio interno evidente y un
trayecto entre los dos único, rectilíneo y bajo. La solución quirúrgica es
fácil e implica una puesta a plano completa, muchas veces en régimen de cirugía
ambulatoria y con bajo riesgo de incontinencia anal.
Cuando la situación descrita varía, debe
hablarse de una fístula perianal compleja. Los criterios de complejidad se encuentran
dictados por las características anatómicas de la fístula o por la complejidad
de la intervención quirúrgica que es preciso utilizar para curarla y preservar
la continencia.
Dada la subjetividad del concepto, los autores
creen que, en general, deben considerarse como complejas las fístulas que
cumplen las características siguientes:
- Fístulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas y algunas transesfinterianas medias.
- Fístulas en la cara anterior en la mujer.
- Fístulas extraesfinterianas.
- Fístulas con trayectos secundarios y cavidades intermedias.
- Fístulas recidivadas.
- Fístulas sin orificio interno.
- Fístulas con varios orificios internos o bien orificios situados por encima de la línea pectínea.
- Las fístulas rectovaginales, las posteriores a la radioterapia y las de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente enfermedad de Crohn
Diagnóstico de la fístula perianal
La mayoría de los pacientes con fístula perianal tienen el antecedente
de drenaje de un absceso perianal. El paciente relatará la expulsión
persistente de pus, dolor o sangrado.
La anamnesis y la exploración física, incluida en ocasiones una anoscopia,
son básicas para el estudio de una fístula. El dedo bien entrenado sigue siendo
un instrumento excepcionalmente útil para el estudio de la fístula perianal.
Se evidenciará el orificio externo y se investigan los orificios
adicionales y las cicatrices de desbridamientos o las intervenciones previas. Se
podrá palpar en ocasiones la induración subcutánea que desde el orificio
externo se dirige hacia la profundidad del ano. Esta maniobra es útil no sólo
para valorar la dirección del trayecto, sino incluso para identificar trayectos
o induraciones adicionales. Posteriormente se efectúa un tacto rectal pata
intentar identificar el orificio interno. Éste se identifica como un pequeño
saliente o depresión situado habitualmente en la línea dentada en alta
correlación con la tradicional regla de Goodsall. La anoscopia o rectoscopia
pueden ser útiles para confirmar la ubicación del orificio interno.
Por tacto rectal se intentará, además, establecer la altura de la
fístula, utilizando como referencia inferior el espacio interesfinteriano, y el
relieve posterior del músculo puborrectal como referencia superior.
Síntomas
Si el orificio externo de la
fístula es permeable, esta solamente da lugar a la salida de unas gotas de pus
diariamente, las cuales obligan al paciente a utilizar gasas o compresas para
evitar el ensuciamiento de la ropa interior. Por el contrario, cuando el
orificio externo de la fístula se epiteliza y se ocluye se produce la
sintomatología de un absceso perianal que desaparece cuando se drena espontánea
o quirúrgicamente. La alternancia de esta sintomatología es lo que hace que el
paciente acuda a la consulta médica.
La existencia de esta
enfermedad presupone la existencia de un orificio cutáneo en el periné, cuya
distancia al margen anal generalmente se relaciona con la cantidad de masa
muscular del canal anal que atraviesa, excepción hecha de las fístulas
subcutáneas. Generalmente es posible palpar el trayecto de la fístula desde el
orificio externo hacia el canal anal y en muchos casos determinar la presencia
del orificio interno y con todo ello establecer la presencia de una fístula e
incluso clasificarla
La cirugía de la fístula
implica la actuación sobre la musculatura esfinteriana del canal anal. Por
ello, es posible causar trastornos en la continencia. Por todo ello es
necesario, determinar el estado de la continencia anal del paciente antes de la
intervención quirúrgica. Con ello se pretende decidir el tipo de intervención y
advertirle al paciente de una modificación de la misma
Dr José De Franca
Cirujano Coloproctólogo
Centro de Especialidades Quirúrgicas Guacara
0416 6444563
